画像診断（X線、CT、MRI）でわかっていること

お悩み相談室

　腰下肢痛患者に対する早期画像検査(Ｘ線・ＣＴ・ＭＲＩ）の有効性に関するＲＣＴ（ランダム化比較試験）を詳細に分析した結果、レッドフラッグのない患者に画像検査を行なっても臨床転帰は改善しないことが判明。医師は腰下肢痛患者の画像検査を控えるべき。

　レッドフラッグ（危険信号）のない腰下肢痛患者に画像検査を行なっても、症状改善に繋がらないことが第一級の証拠（体系的レビュー＆メタ分析）が示しているのです。

　こちらから不必要な画像検査を要求しないようにしましょう。

　腰痛患者１０１名を早期Ｘ線撮影群と教育的介入群に割り付けたＲＣＴ（ランダム化比較試験）の結果、両群間の重篤疾患・改善率・機能障害・満足度に差は認められなかったことから、患者の不安・不満・機能障害を招かずにＸ線撮影をやめて医療費の削減は可能。

　世界各国の腰痛診療ガイドラインがルーチンな画像検査は行なってはならないと勧告しています。

　ですから日本以外の国では全体の約３０％しか画像検査を行なっていません。

　腰痛患者７８２名を対象としたＭＲＩかＣＴを早期に使用した場合の臨床転帰と費用対効果に関するＲＣＴ（ランダム化比較試験）では、早期画像検査による臨床転帰の改善は認められず費用対効果が低いことが判明。

　Ｘ線撮影だけでなくＭＲＩやＣＴも役立たないい。

　レントゲンもＣＴもＭＲＩも腰痛の改善には役立たないことが科学的に証明されています。

　腰痛患者４２１名を対象に腰部Ｘ線撮影群と非撮影群を９ヶ月間追跡したＲＣＴ（ランダム化比較試験）によると、両群間の治療成績に差は認められなかったものの、Ｘ線撮影群は治療への満足度が高かった。医師はＸ線撮影に頼らず満足度の向上を目指すべき。

　いかに患者教育が重要かを明らかにした論文。もちろん医師の努力も必要でしょうけど、患者自身が考え方を変えなければより効果的な腰痛治療は実現しないかもしれません。

　腰痛患者６５９名をＸ線撮影群と非撮影群に割り付けて１年間追跡したＲＣＴ（ランダム化比較試験）の結果、両群間の身体機能・疼痛・活動障害の改善率に差は認められなかった。ガイドラインは腰痛患者の腰部Ｘ線撮影を避けるよう勧告している。

　腰下肢痛患者２４６名を対象にＭＲＩ所見と保存療法の治療成績について２年間追跡した結果、椎間板ヘルニアは腰痛患者の５７％、下肢痛患者の６５％に検出されたものの、治療成績とヘルニアのタイプ、大きさ、活動障害は無関係だった。

　画像検査で認められる椎間板ヘルニアのタイプやその大きさは、症状や治療成績とは無関係だという証拠です。

　一般住民３,５２９名を対象にマルチスライスＣＴで腰部の椎間関節症(ＯＡ)と腰痛との関連を調査した結果、椎間関節症の検出率は年齢とともに上昇したものの、いずれの椎間レベルにおいても腰痛との間に関連は見出せなかった。

　変形性脊椎症や椎間関節症候群というレッテルはただの幻想です。幻想を相手に闘いを挑んでも勝ち目はありません。というより無意味な闘いです。

　椎間板変性疾患というレッテルは科学的根拠のある診断名ではない。椎間板に異常があってもほとんどの患者は手術をしなくても回復するため、手術は優先順位の低い選択肢と考えて、保存療法で症状が改善しないごく一部の患者に限定すべき。

　腰椎の手術は腰痛診療ガイドラインの勧告に従った保存療法を２年間行なっても改善しないか、耐え難い下肢痛が持続している患者に限定すべきです。

　慢性腰痛（３ヶ月以上持続）患者６３名を対象に腰部椎間関節の変形をＣＴで調べた結果、痛みを有する患者と無症状の患者との間に有意差が認められなかったことから、ＣＴは腰部椎間関節症の診断法として役立たないことが判明。

　これは椎間関節ブロック注射に関する研究で判明した事実ですけど、ＡＨＣＰＲ（米国医療政策研究局）が発表した『成人の急性腰痛診療ガイドライン』でも指摘されているように、椎間関節症候群など存在しないのです。

　医療行為の中で必要のない画像検査が行なわれているのは事実。ＣＴによる放射線被曝だけでも米国で発症するがんの２％の原因になっている。リスクとベネフィットを考えると不適切なＣＴやＸ線撮影を制限することで生命を救える可能性がある。

　全がん患者の２％がＣＴに起因すると大騒ぎしていますけど、日本のＣＴ保有台数は世界一でアメリカの７倍に達しています。

　日本の原爆被爆者データベースから先進１５ヶ国の画像検査による放射線被曝量と発がんリスクを推計した結果、検査回数も発がんリスクも日本が世界一であることが判明。全がん患者の４.４％(約1万人)が画像検査に起因している可能性あり。

　世界中が驚愕した有名な論文なのに、なぜか日本ではほとんど報道されませんでした。

　１回の全身ＣＴによる放射線被曝量は、広島・長崎の爆心地から３.２キロの地点で被爆した生存者とほぼ同じで、がんによる死亡リスクが増加するのは明らか。ＣＴの保有台数は日本が世界一でアメリカの７倍、イギリスの１６倍にも達している。

　３０６ヶ所の医療機関からメディケア受給者をランダムに抽出して分析した結果、ＣＴとＭＲＩの実施率は地域によって異なっており、画像検査実施率が最も高い地域は手術実施率も最も高いことが判明。画像検査の妥当性には疑問がある。

　腰椎の画像検査実施率が高いとそれに伴って手術実施率も医療費も高くなりますが、患者の臨床転帰は改善するどころかむしろ悪化する傾向にあります。

　画像検査実施率の上昇は、７年間で硬膜外(腰部・仙骨)ブロックの医療費が６２９％増加したこと、および１０年間で椎間関節ブックの医療費が５４３％増加したことと明らかに関連。

　画像検査が増えるとどうしても過剰診療につながり医療費の高騰を招きます。世界各国の腰痛診療ガイドラインがレッドフラッグ（危険信号）のない腰下肢痛患者の画像検査は行なうべからずと強く勧告している理由のひとつです。

　レッドフラッグのない腰痛患者に対するルーチンな早期画像検査にメリットのないことは明らかだが、それを一人の患者に説明するのに３０～４５分かかるために診療スケジュールが大混乱する。時は金なりが過剰な画像検査の最大の理由。

　腰痛や坐骨神経痛を患った経験がない人でも、特に年齢が高くなれば、椎間板変性・ヘルニア・脊柱管狭窄といった構造上の異常所見があるのは珍しくない

　１４９人の勤労者におけるMRIを調べたところ画像所見と腰痛の関連は乏しく、しかも腰痛既往者の４７％は正常所見だった

　重篤な基礎疾患のない腰痛患者に画像検査を行っても臨床転帰は改善しない。そのため、ルーチンな画像検査はやめるべき。

■変形性脊椎症と腰痛の関連性について

腰椎の変形が腰痛の原因でないことは半世紀以上も前から証明されてきた。

最も古い対照試験は1953年に実施された腰痛患者100名と健常者100名の腰部X線写真を比較したもので、

両群間の変形性脊椎症の検出率に差はなかった。

　■変形性脊椎症と腰痛の関連性について

腰痛患者378名と健常者217名の腰部Ｘ線写真を比較した研究でも、

両群間における変形性脊椎症の検出率に差はなく、加齢と共に増加する傾向が見られることから、変形は正常な老化現象にすぎず、

腰痛の原因とは考えられないと結論。

■腰痛と変形性脊椎症の関連性について

　60歳の一般住民666名を対象に胸椎と腰椎のX線写真を分析した結果、

腰痛経験者の58.7％に、
腰痛未経験者の57.5％に

変形性脊椎症が確認されたが、両群間の検出率に差はなかった。

老化よる脊椎の変形は腰痛の原因ではない。

■腰痛と腰部のX線写真の異常所見の関連性について

・港湾労働就職希望者208名、
・急性腰痛を発症した港湾労働者207名、
・6ヶ月以上続いている慢性腰痛患者200名

を対象に、腰部のX線写真の異常検出率を比較した結果、

3群間の加齢による異常検出率に差は認められなかった。

　■腰痛と老化による解剖学的変化の関連性について

腰痛患者200名と健常者200名のX線写真を比較した研究によると、

両群間に
・変形性脊椎症
・骨粗鬆症
・椎体圧迫骨折

などの異常検出率に差は認められなかった。

したがって老化による解剖学的変化が腰痛の原因とは考えられないと結論。

■腰部椎間板造影について

腰痛経験もなくX線所見も異常のないボランティア受刑者50名を対象に、腰部椎間板造影を行なったところ、

全例に異常所見が確認された。

重大な合併症の危険を冒してまで、侵襲的な椎間板造影を行なうメリットはどこにあるのか？ 

　■腰痛とMRI所見の関連性について

5つの異なる職種の男性149名を対象に、1年間にわたってMRIで腰部を観察した結果、

・椎間板変性と腰痛との関連はない、
・職種による異常検出率に差はない、
・調査期間中に13名が腰痛を発症したがMRI所見に変化はないことが判明。

■画像所見と腰痛との間に関連性について

1985年～1995年に発表された腰痛疾患と画像検査に関する論文672件をレビューした結果、

画像所見と腰痛との間に関連があるという証拠は見出せなかった。

レッドフラッグのない腰痛患者の画像検査は無意味である可能性大。 

　■X線撮影群の治療成績について

腰痛患者421名をX線撮影群と非撮影群に割り付け、9ヶ月間にわたって追跡調査した結果、

非撮影群に比べるとX線撮影群は

• 痛みの持続期間
• 活動障害
• 健康状態の成績が悪く
• 受診回数も多かった

不安や恐怖は治癒を妨げている。

■腰のX線撮影による放射線被曝量について

腰のX線撮影による放射線被曝量は、胸の写真に換算すると150回分に相当し、 

4方向から撮影した場合、
卵巣への被曝量は6年～98年間毎日、胸の写真を撮った被曝量に匹敵。 

■側湾症と腰痛の関連性について

腰痛患者200名と健常者200名のX線写真を比較した結果、

腰痛患者の

• 30％に脊柱側彎症が、
• 1％に前彎過剰が、
• 22％に前彎減少が見られ、

健常者の

• 45.5％に脊柱側彎症が、
• 2.5％に前彎過剰が、
• 22％に前彎減少が見られた。

　曇りの無い目でみれば、側湾症がある方が、腰痛になりづらいと言えます。
側湾症を腰痛の原因だと思い込んでいる方が多いですが・・・・再考が必要です。

　以前、テレビ番組で、ウサイン・ボルトの特集がありました。内容は彼が側湾症の為に腰痛のケアが欠かせないとか、側湾症の為に理想的な走りのフォームが取れない、側湾症が無ければもっと速く走れるというものでした。

　私はここで紹介している科学的事実を知っていたので、「側湾症=悪」とか「完璧な左右対称=善」という先入観に基づいた大分偏った内容に違和感を抱きました。

　「世界一足が速い人間が側湾症なのだから、側湾症である方が早く走れる」という解釈が成り立ってもよいのになぁと思いました。（これはこれで成功者バイアスですかね・・・）

”レッドフラッグがない限り画像検査を行なうな"と

各国の腰痛ガイドラインが勧告しているが、基準が甘すぎるという議論が勃発。

 腰痛は予後良好の疾患であり、安静臥床は避けるべきという情報伝達を妨げ、過剰診療に繋がる恐れがあるから。

■反り腰（腰部前弯）と腰痛の関連性について

• 急性腰痛患者200名、
• 慢性腰痛患者200名、
• 健常者200名

を対象にX線撮影で仙骨底角を比較した結果、

3群間に差はなかったことから、

腰部前彎と腰痛とは一切無関係なので、医師は腰部前彎に関するコメントを控えるべきと警告。

■妊娠と椎間板変性の関連性について
 

• 妊婦群で53％、
• 非妊婦群で54％

• 妊婦群で9％、
• 非妊婦群で10％、

• 両群とも44％

■椎間板造影のリスクについて

椎間板造影は全米で年間20万回以上行なわれている侵襲的検査法だが、

10年間にわたる前向きコホート研究によって、
椎間板造影は椎間板の変性を加速させていることが判明。
 

最新の技術を用いても椎間板穿刺は椎間板構造を変化させる。

骨盤の非対称性(歪み)と腰痛について 

■発症後1年以内の腰痛患者144名と健常者138名を対象に、骨盤の歪みを厳密に測定して腰痛との関連を調べた研究により、

どのような臨床的意義においても、

骨盤の非対称性(歪み)と腰痛とは関連していないことが証明されている。

脊椎分離症と腰下肢痛について

■18～50歳までの腰痛患者807名と健常者936名を対象に、
腰部X線撮影で脊椎分離症の検出率を比較した結果、

• 腰痛患者群は9.2％
• 健常者群は9.7％

だった。

脊椎分離症が腰下肢痛の原因と考えるのは非論理的。

成人の腰椎分離症と腰痛は関係ないということで、医学界ではコンセンサスが得られています。

腰痛とX線写真の異常所見の検出率について

■腰痛患者200名と健常者200名のX線写真を比較した結果、

・脊椎辷り症
・腰仙移行椎
・潜在性二分脊椎
・椎間狭小
・変形性脊椎症
・脊柱側彎症
・前彎過剰
・前彎減少
・骨粗鬆症
・シュモール結節
・圧迫骨折
・骨盤傾斜

の検出率に差はない。

腰痛とX線写真の異常所見に関連性はない。

腰痛と脊椎の異常所見の関連性について

■腰痛患者100名と健常者100名を対象に腰部X線写真を比較した研究では、

両群間の
・腰仙移行椎
・脊椎辷り症
・潜在性二分脊椎
・変形性脊椎症

の検出率に差は認められなかった。

画像検査による脊椎の異常所見は本当に腰痛の原因か？ 

　腰痛に対しての画像検査の役割は、レッドフラッグサインがあった場合に、緊急に治療が必要な重症の病気を除外する為に行われます。

　画像検査に望める効果はこの一点です。

　上記がない場合、腰痛の改善に役に立ちませんし、むしろマイナスに働きます。

　腰痛の原因が解るわけでもないし、治療成績も変わらない、むしろ悪化するという報告もあり、無意味ということです。


　医療上で検査が必要な時というのは、治療手段が変わる可能性がある時に行われます。

　例えば、問診や理学検査によってレッド・フラッグ・サインの所見があり、その腰痛・坐骨神経痛が癌の骨への転移により引き起こされている可能性があったり、感染症によって引き起こされている可能性がある場合は、癌や感染症の治療は、全く異なることになるので、検査が必要になります。

　それらが除外出来た場合は、骨の変形があってもなくても、椎間板ヘルニアがあってもなくても治療内容は変わらないので、検査をする意味がありません。

　※レッド・フラッグ・サイン（red flag sign：赤旗徴候）とは、緊急に治療が必要な、重症の病気を警戒する必要がある徴候や症状のことを言います。　

①発症年齢が20歳未満または50歳以上
②時間や活動性に関係のない腰痛
③胸部痛
④がん、ステロイド治療、HIV感染の既往
⑤栄養不良
⑥体重減少
⑦広範囲に及ぶ神経症状
⑧構築性脊椎変形
⑨発熱