痛みへの心理面・社会面の影響

お悩み相談室

　欧州リウマチ学会の特別委員会が行なった筋骨格系疾患と心理社会的因子に関する文献調査によると、多くの研究において心理社会的因子は力学的因子より筋骨格系の疼痛発症とその後の経過に大きな影響を与える強力な予測因子であることが判明。

　物理的・力学的因子が筋骨格系疾患に悪影響を与えているという時代は終わりました。それ以上に重要なのは心理社会的因子です。

　オーストラリアの疫学研究によると、腰痛発症率は３０代が最も高く、全体の有病率は６０～６５歳まで増加するがその後徐々に減少する。危険因子として低学歴・ストレス・不安・抑うつ・仕事への不満、職場の社会的支援が乏しいなど。

　腰痛は老化現象という時代遅れの考え方はもう捨てましょう。世界最先端の研究は生物・心理・社会的疼痛症候群として捉えるべきだと強調しています。ですから治療のターゲットを変えなければならないのです。

　心理的・社会的・経済的問題などの非身体的因子は評価と治療を複雑にする可能性があるため、初期評価の時点で患者の生活における心理的・社会的・経済的問題などを探る必要がある。

　このイギリスのガイドラインが発表された１９９６年の時点で、すでに心理的・社会的・経済的問題に目を向けるよう勧告が出ているのです。日本はいつまで患部に目を奪われているつもりなのでしょう。このままでは患者が増える一方です。

　体系的レビューとメタ分析の結果、慢性腰痛は年齢・性別・体重・教育レベルの影響をまったく受けておらず、肉体労働・仕事の満足度・病欠などの影響も弱い。もっとも重要なリスクファクターは、心理学的・機能的領域と考えられる諸因子（イエローフラッグ）である。

　イギリスの腰痛診療ガイドラインは心理社会的因子について次の4つの事実を指摘している。

1. 心理社会的因子は治療とリハビリテーションの成績に影響を与える。
2. 心理社会的因子は自覚症状や他覚所見よりも慢性化の危険因子である。
3. 心理社会的因子は慢性腰痛や活動障害において重要な意味を持つ。
4. 心理社会的因子はこれまで考えられていたよりもはるかに早い段階で重要な意味を持つ。

　ゆえに、患者の心理的・職業的・社会経済的因子に目を向ける必要がある。

　腰痛のない25名の大学生を対象に腰椎への物理的負荷に対する心理的ストレスと性格特性の影響力を調べた結果、心理的ストレスは単独で腰痛の原因となり、特に内向型と直感型の性格特性は心理的ストレスで腰痛発症リスクが高くなる。

　精神療法が慢性腰痛の有効な治療法になり得るという考えを理解するのは、患者にとっても医師にとっても難しい。腰痛は身体的に治療されるべき症状であり、腰痛が改善すれば身体的問題も心理的問題も軽減されるはずだと多くの人々が考えているからだ。だがその方法論では症状の一部しか軽減されない。

　1958年の英国出生前向きコホート研究のデータから社会経済的状況と成人期の筋骨格系疾患の関連を調査した結果、社会経済的地位が低いと腰痛・肩痛・腕痛・膝痛だけでなく全身の筋骨格系疼痛の発症率が高くなる傾向にあることが判明。

　椎間板摘出術が予定されていた腰下肢痛患者84名の治療成績を、神経学的所見、SLR、画像所見、心理テストの4項目で比較した結果、治療成績と最も関係が深かったのは、理学所見や画像所見ではなく心理テストだったことが判明。

　椎間板摘出術を受けた患者46名を2年間にわたって追跡調査した結果、職場復帰には心理的因子（抑うつ状態）と職業上の心理社会的因子（職場での精神的ストレス）が深く関与していて、画像所見や臨床症状は無関係であることが判明。

　イエローフラッグは臨床転帰不良や慢性疼痛、活動障害をもたらす患者自身の心理社会的問題。痛みを大惨事と捉える、重病だという思い込み、過度の心配、抑うつ、動作恐怖、将来の不安、受動的態度、効果のない治療など。

　３つのビスケット工場を対象に心理社会的教育パンフレット（腰痛に対する恐怖心を打ち砕く内容）の有効性を1年間にわたって追跡調査した結果、教育パンフレットを使用した工場は腰痛発症率と欠勤日数が大幅に減少したことを確認。

　腰痛は心理社会的因子が関与しているというエビデンスがあるにも関わらず、個々の労働者には管理不可能な職場の構造や組織（ブラックフラッグ）にはほとんど注意が払われてこなかったが、それは職場の全労働者に影響を与えている。

　腰椎手術予定の患者122名に心理テストを実施し、疼痛・機能障害・就労状況を１年間追跡調査した結果、心理的苦痛（不安や抑うつ）が少ないほうが疼痛改善率も職場復帰率も高かった。心理的苦痛は慢性腰痛の治療成績を左右する。

　心理・社会的因子は、腰痛・坐骨神経痛の発症・慢性化や治療・リハビリテーション・手術の成績に影響します。

　身体だけ治療しても改善が難しい理由はここにあります。改善の為には心理面・社会面と向き合う必要があります。