腰痛診療ガイドライン

【ロンドン 国立医療技術評価機構(nice) 】

お悩み相談室

1. がん、感染症、外傷、脊椎関節炎などの炎症性疾患など、特定の原因を除外する
   
    
2. 坐骨神経痛の有無にかかわらず、新しい腰痛のエピソードごとに、医療従事者との最初の接点でリスク層別化（例えば、STarT Backリスク評価ツール）を使用し、層別化管理に関する意思決定を共有することを検討する。
   
   解説：
   STarT Backリスク評価ツール：簡易的に腰痛の心理社会的要因の把握に用い，腰痛予後のリスク度に応じて分類するできるツール
   
   層別化管理：分類に適した特異的な介入を行う
   
    
3. リスク層別化に基づき、以下を検討する：
   ・坐骨神経痛を伴う、または伴わない腰痛で、早期に改善し、良好な転帰が得られると思われる患者には、より簡 単で集中的でない支援を行う（例えば、安心感を与える、活動的な状態を保つよう助言する、自己管理に関するガイダンスなど）。
   
   ・坐骨神経痛の有無にかかわらず、予後不良のリスクが高い腰痛患者には、より複雑で集中的なサポートを行う（例えば、手技療法を伴う、または伴わない運動プログラムや心理学的アプローチを用いる）。
   
    
4. 画像診断
   
   ・坐骨神経痛を伴う、あるいは伴わない腰痛患者に対して、非専門医による画像診断をルーチンに行わない。
   
   ・坐骨神経痛の有無にかかわらず、腰痛のある人に、専門医の意見を 聞くために紹介された場合は画像診断が必要ない場合があることを 説明する。
   
   ・坐骨神経痛を伴う、あるいは伴わない腰痛患者に対して、専門的な医療環境（例えば、筋骨格インターフェイスクリニックや病院）での画像診断を考慮するのは、その結果が管理を変える可能性がある場合に限る。

非薬理学的介入

　自己管理

・坐骨神経痛の有無にかかわらず、治療経路のすべての段階において、腰痛を自己管理できるよう、患者のニーズと能力に合わせたアドバイスと情報を提供する。

以下を含む：
・腰痛と坐骨神経痛の性質に関すること
・通常の活動を継続するよう促す

　運動

・坐骨神経痛の有無にかかわらず、腰痛の特定のエピソードや再燃がある人のために、NHS内でグループエクササイズプログラム（バイオメカニクス、エアロビクス、マインドボディ、またはそれらのアプローチの組み合わせ）を検討する。運動の種類を選ぶ際には、その人特有のニーズ、嗜好、能力を考慮すること。

　装具

・坐骨神経痛の有無にかかわらず、腰痛の管理にベルトやコルセットを提供しないこと。
・坐骨神経痛の有無にかかわらず、腰痛の管理に足の装具を提供しないこと。
・坐骨神経痛の有無にかかわらず、腰痛の管理にロッカーソールシューズを提供しない。
 

　手技療法

・坐骨神経痛の有無にかかわらず、腰痛の管理に牽引を提供しない。
・坐骨神経痛の有無にかかわらず、腰痛の管理に徒手療法（脊椎マニピュレーショ ン、モビリゼーション、マッサージなどの軟部組織テクニック）を考慮する。


 　鍼治療

・坐骨神経痛の有無にかかわらず、腰痛の管理に鍼治療を提供しない。


　電気療法

・坐骨神経痛の有無にかかわらず、腰痛の管理に超音波を提供しない。
・坐骨神経痛の有無にかかわらず、腰痛の管理に経皮的電気神経刺激療法（PENS）を提供しない。
・坐骨神経痛の有無にかかわらず、腰痛の管理に経皮的電気神経シミュレーション（TENS）を提供しない。
・坐骨神経痛の有無にかかわらず、腰痛の管理に干渉療法を提供しない。


　心理療法

坐骨神経痛の有無にかかわらず、腰痛の管理には認知行動学的アプローチによる心理療法を考慮するが、徒手療法（脊椎マニピュレーション、モビリゼーション、マッサージなどの軟部組織テクニック）の有無にかかわらず、運動を含む治療パッケージの一部としてのみ考慮する。


　身体的・心理的プログラム

持続的な腰痛や坐骨神経痛のある人には、認知行動療法を取り入れた身体的・心理的プログラ ム（できれば、その人特有のニーズや能力を考慮したグループでのプログラム）を考慮する：

・回復に重大な心理社会的障害がある場合（例えば、自分の症状に対する不適切な思い込みに基づき、通常の活動を避けている場合）。

・これまでの治療が有効でなかった場合。
 

職場復帰プログラム

 坐骨神経痛の有無にかかわらず、腰痛患者の仕事または通常の日常生活活動への復帰を促進・促進する。

1. ・坐骨神経痛の管理にガバペンチノイド、その他の抗てんかん薬、経口コルチコステロイド、ベンゾジアゼピンを提供しない。
    
2. ・慢性坐骨神経痛の管理にオピオイドを提供しない。
    
3. ・坐骨神経痛のためにすでにオピオイド、ガバペンチノイド、ベンゾジアゼピ ン系薬剤を服用している場合は、これらの薬剤を継続するリスクを説明する。
    
4. ・坐骨神経痛に対するオピオイド、ガバペンチノイドまたはベンゾジアゼピ ンの服用を中止するかどうかについての共同意思決定の一環として、離脱に 伴う問題について患者と話し合う。
    
5. ・オピオイド治療の有益性と有害性、安全な離脱管理について患者との話し合いを支援するために、以下を参照のこと：
    
6. NICE ガイドライン「成人 NHS サービスにおける患者の経験」では、意思決定の共有について推奨している。
    
7. 構造化された薬物レビューに関する推奨は、NICEガイドライン「医薬品の最適化」（the NICE guideline on medicines optimisation）を参照のこと。
    
8. 慢性疼痛における医薬品の最適化に関する主要な治療トピック、オピオイドに関するウェブサイト、およびBNFの規制薬物と薬物依存に関するセクション。
    
9. NICEは、依存や離脱症状に関連する医薬品：安全な処方と離脱管理に関するガイドラインを作成中である。
    
10. ・坐骨神経痛における非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の使用による有害性のリスクと有益性の限られたエビデンスに注意する。
     
11. 坐骨神経痛にNSAIDsを処方する場合、以下のことを考慮する：
    
    ・坐骨神経痛にNSAIDsを処方する場合：消化器、肝臓、心腎毒性における潜在的な差異、および年齢を含む患者の危険因子を考慮する。
    
    ・適切な臨床評価、リスク因子の継続的モニタリング、胃腸保護治療の使用を考慮する。
    
    ・可能な限り短い期間、最小有効量を使用する。

●委員会が2020年の勧告を行った理由と、それが診療にどのような影響を与えるかについての簡単な説明は、坐骨神経痛の薬理学的管理に関する根拠と影響の項を参照のこと。

委員会は、急性坐骨神経痛の管理に対するオピオイド、坐骨神経痛の管理に対する抗うつ薬についても研究勧告を行っている。

エビデンスの詳細と委員会の議論は、エビデンスレビューA：坐骨神経痛の薬理学的管理にある。

1. 消化器毒性、肝毒性、心腎毒性の潜在的な違いや、年齢を含む患者の危険因子を考慮して、腰痛の管理に経口NSAIDsを考慮する。
    

2. 腰痛に経口NSAIDsを処方する際には、適切な臨床評価、リスク因子の継続的モニタリング、胃腸保護治療の使用について考える。
    

3. 腰痛に対する経口非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）の処方は、最小有効量を最短期間で行う。
    

4. 急性腰痛の管理には、NSAIDが禁忌、忍容性がない、または効果がない場合にのみ、弱いオピオイド（パラセタモールとの併用または併用なし）を考慮する。
    

5. 腰痛の管理にパラセタモール単独を提供しない。
    

6. 急性腰痛の管理にオピオイドをルーチンに提供しない（勧告1.2.25参照）。
    

7. 慢性腰痛の管理にオピオイドを提供しない。
    

8. 腰痛の管理に選択的セロトニン再取り込み阻害薬、セロトニン・ノルエピネフリン再取り込み阻害薬、三環系抗うつ薬を提供しない。
    

9. 腰痛の管理にガバペンチノイドや抗てんかん薬を提供しない。

非外科的介入
 

脊椎注射

・腰痛の管理に脊椎注射を行わない。

ラジオ波除神経

次のような慢性腰痛患者には、ラジオ波除神経の評価を紹介することを検討する：

・非外科的治療で効果がなかった場合。

・痛みの主な原因が、内側枝神経の供給を受けている構造から生じていると考えられる。

・紹介時に中等度または重度の局所的な腰痛（視覚的アナログスケールで5以上、または同等の評価）がある。

・診断的内枝ブロックが奏功した慢性腰痛患者に対してのみ、ラジオ波除神経を行う。

・高周波脱神経の前提条件として、特定の小面体結合痛を伴う腰痛患者には画像診断を行わない。

硬膜外麻酔

・急性で重度の坐骨神経痛の患者には、局所麻酔薬とステロイドの硬膜外 注射を考慮する。

・中心性脊柱管狭窄のある人の神経因性跛行には硬膜外注射を使用しない。

外科的介入
 

手術と予後因子：

・坐骨神経痛の外科的意見を求めるかどうかの判断に、患者のBMI、喫煙状況、心理的苦痛を影響させないこと。

脊椎減圧術
 

・非外科的治療で痛みや機能が改善せず、X線所見が坐骨神経症状と一致する場合、坐骨神経痛患者に対して脊椎減圧術を考慮する。
 

脊椎固定術
 

・無作為化比較試験の一環でない限り、腰痛患者には脊椎固定術を行わない。
 

椎間板置換術

・腰痛患者には椎間板置換術を行わない。

 

DeepL.com（無料版）で翻訳しました。