腰椎椎間板ヘルニアの手術でわかっていること

　坐骨神経痛を訴える椎間板ヘルニア患者６０名を対象に、ラブ法群と顕微鏡下髄核摘出術群の術後成績を１年間追跡したＲＣＴ（ランダム化比較試験）によると、術中の出血量、合併症、入院日数、欠勤日数、改善率など、いずれも両群の間に差は認められない。

　顕微鏡による腰椎椎間板ヘルニア切除術がラブ法に勝る有意な利点は見出されなかったことが示され、方法の選択は外科医が行えることが示唆

　新たに開発された術式なら従来の成績を凌駕するだろうと思いきや、脊椎固定術の例でも分かるように必ずしもそうとは限りません。

　Tycho Tullberg,Johan Isacson,Lars Weidenhielm01 Jan 1993 - Spine (Spine (Phila Pa 1976)) - Vol. 18, Iss: 1, pp 24-27

　腰下肢痛を訴える椎間板ヘルニア患者５２名を対象に、ラブ法群とキモパパイン注入群の術後成績を１年間追跡したＲＣＴ（ランダム化比較試験）によると、ラブ法群は８５％でキモパパイン群は４６％の改善率だった。

　腰痛の改善率も特にラブ法群が優れていた。

　昔から行なわれてきたラブ法は強し。先人たちの偉大さに驚かされます。

　坐骨神経痛を訴える椎間板ヘルニア患者１４１名を対象に、キモパパイン注入群と経皮的髄核摘出術群の術後成績を１年間追跡したＲＣＴ（ランダム化比較試験）によると、６ヶ月後と１年後のどの時点においても改善率はキモパパイン注入群の方が優れていた。

　プロゴルファーの岡本綾子選手が受けたことで知られるキモパパイン（タンパク分解酵素）注入療法は、日本でよく行なわれている経皮的髄核摘出術より有効ですが日本では認可されていません。

　ただしラブ法より効果がないことに注意してください。

　坐骨神経痛を訴える椎間板ヘルニア患者１２６名を対象に、保存療法群とラブ法群の治療成績を１０年間追跡したＲＣＴ（ランダム化比較試験）によると、１年目まではラブ法群が優れていたが４年目以降は両群間に差はなくなっていた。

　長期成績は両群とも同じ。

　椎間板ヘルニアに対する手術でもっとも優れているラブ法でさえ、長期成績は保存療法と変わりありません。

　レッドフラッグ（危険信号）のない腰下肢痛はグリーンライト（自己限定性疾患）だからです。

　腰下肢痛を訴える椎間板ヘルニア患者６９名を対象に、椎弓切除術群と椎弓切除術＋固定術群の術後成績を３年間追跡したＲＣＴ（ランダム化比較試験）によると、優または良と評価できた割合は椎弓切除術群が７１％で椎弓切除術＋固定術群が５３％だった。
 

　椎間板ヘルニアに対する脊椎固定術の術後成績は悪いことが明らかにされているのに、なぜか脊椎外科医はやめるどころか盛んに脊椎固定術を勧めます。

　椎間板ヘルニアと診断された下肢痛患者３２８名をチュブラーレトラクター椎間板摘出術群（新開発の低侵襲手術）と標準的顕微鏡下椎間板摘出群に割り付けたＲＣＴ（ランダム化比較試験）によると、疼痛改善率はチュブラー手術群より顕微鏡手術群の方が優れていた。

　日本でも最近行なわれるようになったチュブラー手術ですけれども改善率は顕微鏡手術に軍配が上がりました。

　また１年後の回復状況を良と評価した患者はチュブラー手術群が６９％で顕微鏡手術群が７９％、合併症はチュブラー手術群の方が多く、再発や再手術は顕微鏡手術群の方が多かった。新開発の手術法が優れているとはいえない。

　いずれにしろ椎間板ヘルニアの手術は期待するほどの成績は得られないようです。手術を決断する前に、腰痛診療ガイドラインの勧告に従った保存療法を試みてみるべきです。

　2年間にわたる追跡調査によると、坐骨神経痛を有する椎間板ヘルニアの手術は保存療法より有益とはいえない。

職場復帰率や長期活動障害率においても手術の優位性は認められなかった。

　坐骨神経痛に対する椎間板手術は、保存療法よりある程度の優位性を示すものの一過性でしかない。

ノルウェーのRCTでは1～4年間優位性が持続したが 、オランダのRCTでは1年未満だった。

　アスリートが早期復帰を望むと正常な臨床判断ができなくなる。

椎間板手術に与えられたチャンスは最初の1回だけ。

手術を繰り返すたびにさらに悪化するため、椎間板切除術の適応に少しでも疑わしい点があれば手術を行なうべきではない。

　メーン州内の３つの地域で椎間板ヘルニアか脊柱管狭窄症によって手術を受けた患者６６５名を２～４年間追跡した前向き研究によると、

手術実施率の高い地域の治療成績は手術実施率の低い地域よりも劣ることが明らかとなった。

　腰部椎間板ヘルニアと腰部変形性脊椎症の手術に関するＲＣＴ（ランダム化比較試験）のメタ分析では、椎間板手術の本来の役割は症状の消失を促すことでしかなく、自然治癒を上回る何らかのベネフィット（有益性）があるというエビデンスはないと結論。

　これはコクランレビューですけれども、有痛性椎間板ヘルニアの臨床経過は、少なくとも長期的には良好だということを全ての研究者が認めています。

　新潟がんセンター整形外科が行なった後ろ向き研究によると、手術をしなくても非内包性椎間板ヘルニア（椎間板脱出・遊離脱出）は約８週間で自然に消失する事実が明らかとなり、この方針に従って椎間板手術の年間件数を５０％低下させることに成功。

　症状出現後８週間以上経過してから手術を行なった場合、線維輪を突破した非内包性椎間板ヘルニアは稀にしか見つからなかったことを契機にこの研究が始まりました。有痛性の非内包性椎間板ヘルニアは８週間の忍耐が役立つというわけです。

　腰痛も下肢痛も経験したことのない健常者６７名を対象にＭＲＩで腰部を調べた結果、椎間板変性・変形性脊椎症・椎間板ヘルニア・脊柱管狭窄症のような構造上の変化はごく一般的な所見であることが判明したことから、手術の選択は慎重であるべき。

　この事実は腰痛が職業病だという考え方では説明がつきませんし、そもそも構造上の変化が腰痛や下肢痛を引き起こすという確たる証拠はないのです。

　腰椎手術予定の患者１２２名に心理テストを実施し、疼痛・機能障害・就労状況を１年間追跡調査した結果、心理的苦痛（不安や抑うつ）が少ないほうが疼痛改善率も職場復帰率も高かった。心理的苦痛は慢性腰痛の治療成績を左右する。

　手術適応になる患者の心理状態が腰椎手術の治療成績に大きな影響を与えることが明らかになったわけですが、手術適応の決定においては解剖学的考察より心理学的因子のほうが重要である可能性が浮上したことになります。

　腰部椎間板ヘルニアによる馬尾症候群の手術成績に関する研究をメタ分析した結果、発症後４８時間以内に除圧術を行なったほうが４８時間以降に行なうより知覚障害・運動麻痺・膀胱直腸障害の改善率は良好であることが明らかとなった。

　椎間板ヘルニアの緊急手術として唯一適応が認められている馬尾症候群は、手術の時期を逸すると生涯にわたってサドル麻痺や膀胱直腸障害（失禁）が残ることがあります。したがって、馬尾症候群の診断後は速やかに手術するべきであり、４８時間という期限が迫っている場合は医療関係者側のスケジュールを調整している猶予はありません。それがたとえ真夜中であっても。

　腰痛疾患で再手術を受けた患者１７９名を対象とした研究によると、手術の成功率は２回目で４５％（２０％は悪化）、３回目では２５％（２５％は悪化）、４回目では１５％（４５％は悪化）あることが判明。最初の手術が最後のチャンス。

　再手術によって症状が改善しない見込みが５０％以上あると聞かされても患者は手術を選択するでしょうか？ 医師自身が患者だったらこれほど確率の低い賭けに乗るでしょうか？ だからこそ腰椎手術は最初の手術が最後のチャンスだといわれるのです。

　３０６ヶ所の医療機関からメディケア受給者をランダムに抽出して分析した結果、ＣＴとＭＲＩの実施率は地域によって異なっており、画像検査実施率が最も高い地域は手術実施率も最も高いことが判明。画像検査の妥当性には疑問がある。

　腰椎の画像検査実施率が高いとそれに伴って手術実施率も医療費も高くなりますが、患者の臨床転帰は改善するどころかむしろ悪化する傾向にあります。

　椎間板変性疾患というレッテルは科学的根拠のある診断名ではない。

　椎間板に異常があってもほとんどの患者は手術をしなくても回復するため、手術は優先順位の低い選択肢と考えて保存療法で症状が改善しないごく一部の患者に限定すべき。

　椎間板摘出術を受けた患者46名を2年間にわたって追跡調査した結果、職場復帰には心理的因子（抑うつ状態）と職業上の心理社会的因子（職場での精神的ストレス）が深く関与していて、画像所見や臨床症状は無関係であることが判明。

　椎間板変性疾患というレッテルは科学的根拠のある診断名ではない。

　椎間板に異常があってもほとんどの患者は手術をしなくても回復するため、手術は優先順位の低い選択肢と考えて保存療法で症状が改善しないごく一部の患者に限定すべき。

　1966年～1991年に発表された椎間板ヘルニアに対する脊椎固定術に関する47件の論文をレビューしたところ、脊椎固定術によって優または良と評価できた割合は平均68％だったことが判明。

平均70％のプラシーボとほぼ同等。

　脊椎固定術を受けた労災患者と保存療法を受けた患者を比較した後ろ向きコホート研究によると、

・椎間板変性
・椎間板ヘルニア
・神経根障害

と診断された労災患者の固定術は、活動障害、オピオイドの使用、長期欠勤、復職困難を増加させる。

　椎間板摘出術を受けた患者４６名を２年間にわたって追跡調査した結果、

職場復帰には心理的因子（抑うつ状態）と職業上の心理社会的因子（職場での精神的ストレス）が深く関与していて、画像所見や臨床症状は無関係であることが判明。

　椎間板ヘルニアの手術成績は、画像所見や臨床症状より、抑うつ状態と職場のストレスに左右されることが明らかになったわけです。

　椎間板摘出術が予定されていた腰下肢痛患者８４名の治療成績を、神経学的所見、ＳＬＲ、画像所見、心理テストの４項目で比較した結果、

　治療成績と最も関係が深かったのは、理学所見や画像所見ではなく心理テストだったことが判明。

　椎間板ヘルニアの治療成績を左右するもっとも大きな要因は、心理社会的因子だということが明らかになったわけです。

　椎間板ヘルニアの手術成績を左右するのはイエローフラッグ（心理社会的因子）であることが再び証明されたことになります。

　画像所見や症状の強さが問題なのではありません。

　症状が強いから、画像所見（椎間板の出っ張り）があるから、薬や注射が効かないから、手術しか選択肢がない・手術が必要というわけではありません。

　私の臨床上、患者さんが持つよく誤解は、手術が最高・最良・最善の治療と思われていることです。手術自体、手術直後の短期の治療成績は良いのですが、長期的には自然治癒力を上回ることができません。

　また、手術によって良くなったと思っていても。実は手術への期待という暗示効果だったり、病院に入院することにより、職場や家庭・社会活動などのストレス源から隔離されたことや、食事・睡眠・リハビリ（運動）などが理想的に管理されたことが要因だったりします。

　上記のエビデンスが示すように、心理面の影響が大きいわけですから、先ずはそこに手を打つ必要があります。　

　※手術が必要な場合というのは、進行性の麻痺や膀胱直腸障害があらわれた時です。腰痛・坐骨神経痛のような痛み・しびれでは必要ありません。病院で医師から手術するほどではないと言われる所以はここにあります。　

　心理面と言っても、ストレスや、恐怖、不安、破局化思考、受容、回避思考など様々あるので、それにあった介入が必要です。

　丁寧に診てくれる病院では、手術前に心理テストやカウンセリングを実施します。手術成績に影響があるわけですから当然のことと思いますが・・・

　心理面の影響が強ければ、手術は避け、まずは心理面の介入から始めます。また、そういうケースでは心理面が改善することで症状が軽減していきます。
　

「思い切って手術をしたはいいけど治らない」「手術直後は良くなったけどまた症状があらわれた」という、取返しがつかない状態にならないようにするために、まずは治療の第一選択肢である、心理療法・運動療法にしっかりと取り組むことと・正しい知識を身に着けることが重要です。

椎間板ヘルニアが確認された2ヶ月間の保存療法に反応しない坐骨神経痛患者はそのまま保存療法を続けるよりラブ法を実施した方が早く改善する。

腰痛診療ガイドラインの勧告に従った保存療法の場合は２ヶ月ではなくて２年の猶予期間があります。

　４年～１０年の長期成績という観点から見るとラブ法と保存療法の効果に差は認められない。

　顕微鏡下髄核摘出術と経皮的髄核摘出術が腰痛に効果があるという証拠はない。

　経皮的髄核摘出術はラブ法より再手術率が高い。

　椎間板摘出術は比較的安全な治療法とされているが、これまで考えられていた以上に再手術を必要とする例が多い。

　椎間板ヘルニアに対する手術成績は、心理社会的因子の影響を強く受けている。

　要するに椎間板ヘルニアは日にち薬が有効だということです。最近の腰痛診療ガイドラインでは手術はガイドラインに従った保存療法を２年間行なっても改善しないか、激しい痛みが続く患者に限るべきと勧告しています。

　手術を受けた患者の５～５０％は症状がまったく変わらないか、あるいはさらに悪化することが判明しています。
 

　椎間板ヘルニアの手術成績は短期的に見れば良好だが長期的に見れば保存療法とほとんど変わりがなく、心理社会的因子の影響を強く受けていることが確認された。
 

　椎間板ヘルニアの手術成績は長期的にみれば保存療法と変わらないことを第一級のエビデンスが証明しているのです。「椎間板ヘルニア＝手術」という思い込みを頭の中から消去しましょう。

　長期成績では自然治癒力を上回らない。手術しても100％の改善はない。　
 

　椎間板ヘルニアの手術直後の症状の軽減効果はあり、短期成績は良好です。
そして、痛みや痺れに対する有効性は70％程です。

　また、効果の程度は優・良・可の三段階に分けられたりします。その割合は３分の１づつ程になります。要は、皆さんが望むような、すっかり改善というのは難しいですし、優に入る確率は有効な70％の内の更に３分の１ということになります。

　更に、椎間板ヘルニアの手術をしたグループと手術をしなかったグループで、２年後の回復度に改善に差がありませんので、長期成績では自然治癒力を上回れません。

　オランダの研究では、手術の優位性は１年未満だったという報告もあります。

　このように、そもそも手術をしたら必ず良くなるというものではないですし、自然治癒力でも改善していくものです。

　要は、麻痺がなく、痛みや痺れならば、適切な管理で手術をしなくても回復するので、医学的には手術は必要ない（絶対的手術適応ではない）ということです。手術は患者さんの考えや状況によって選択されるもの（相対的手術適応）です。

　手術以外の要因で改善した可能性が大きい。

一時的に椎間板ヘルニアの手術によって改善したと感じていても、それ自体が勘違いのことがあります。

 「手術という大がかりな治療を受けた・名医に執刀してもらった・最新の治療法を試した満足感、プラシーボ効果、手術前後の管理された生活や治療、リハビリ・・等です。」

　生活習慣や信念・態度を変える機会を逃してしまう

　そもそもの腰椎椎間板ヘルニアの発症や症状が軽減しない、長引き慢性化する要因に、その方の生活習慣、治療への取り組み方・態度・信念が影響しています。

　このことを知らなかったり、受け入れられていない状態で、痛みを取りたいと藁をも掴む思いで手術だけして表面上の痛みやしびれだけ取っても、生活習慣を変えようとか、治療への取り組み方・態度・信念を変えようとはならないので、再発してしまい一時的な成果になってしまいます。

 　むしろ痛みや痺れが軽減することで、ご自身と向き合う機会を失い、身体を労わることを忘れてしまったり、労わり方を学べないといことになります。

　心理・社会的因子の影響で改善していかない場合が多い

「忙しさを理由に治療を受けられない」「周りに迷惑をかけられないと仕事で無理を続ける」などで改善する環境を整えられずに椎間板ヘルニアを悪化・慢性化させてしまったような場合。

　”手術が必要という大義名分”があることで、入院をして時間を確保できたり、無理を避けることが出来るようになります。また術後も、周囲が気遣ってくれるようになり、、治療（リハビリ）や生活習慣の見直しをしやすくなり、改善に進むケースがあります。

　これは手術が良い方に作用しているのかもしれません。このような場合、手術という大事にならないと「休んではならない」「休めない」「休みたいと言い出せない」という心理面や社会面の影響を感じます。

　手術をすることになれば入院することになり、結局は周囲にある程度の迷惑や負担をかけることになるので、大局的に見れば、症状が悪化したり、長引く前に、早期に環境を整えて手術をせずに改善した方が良いように思います。

　最初の手術が最後のチャンス

　再手術の改善率は45％（悪化20％）、３回目では改善25％（悪化25％）、4回目では改善15％（悪化45％）。

　手術はしても１回までにしておいた方が良さそうです。

　手術を繰り返すたびにさらに悪化するため、椎間板切除術の適応に少しでも疑わしい点があれば手術を行なうべきではないと考えます。

　初回の手術の有効性はだいたい70％ほどで、その治療成績の内訳も（優・良・可）に分かれます。多くの方が期待する”すっかりよい”状態まで回復する確率はそう高くはないです。

　
　手術を３回受けた方にお会いしことがあります。結果を聞くと、１回目は良く効いて、２回目はまぁまぁ効いて、３回目は全く良くならなかったということでした。

　上記のエビデンスを知っている私は、その手術結果を当然の結果だと思いましたが、その方は、３回目の手術は医師が失敗したに違いないと愚痴や文句をこぼされていました。

　その方の主観的事実では１・２回目の成績が良かったので手術は効くもので、効かなかったのは医師に原因があるように見えるのでしょう。

　そもそも１回目の手術を受ける前から、このエビデンスを知っていたら選択・行動・結果が違っていたのではないでしょうか。客観的事実を踏まえた上で手術を検討して下さい。