腰部椎間板ヘルニアの手術でわかっていること

1. お悩み相談室

椎間板ヘルニアが確認された2ヶ月間の保存療法に反応しない坐骨神経痛患者はそのまま保存療法を続けるよりラブ法を実施した方が早く改善する。

腰痛診療ガイドラインの勧告に従った保存療法の場合は２ヶ月ではなくて２年の猶予期間があります。

　４年～１０年の長期成績という観点から見るとラブ法と保存療法の効果に差は認められない。

　顕微鏡下髄核摘出術と経皮的髄核摘出術が腰痛に効果があるという証拠はない。

　経皮的髄核摘出術はラブ法より再手術率が高い。

　椎間板摘出術は比較的安全な治療法とされているが、これまで考えられていた以上に再手術を必要とする例が多い。

　椎間板ヘルニアに対する手術成績は、心理社会的因子の影響を強く受けている。

　要するに椎間板ヘルニアは日にち薬が有効だということです。最近の腰痛診療ガイドラインでは手術はガイドラインに従った保存療法を２年間行なっても改善しないか、激しい痛みが続く患者に限るべきと勧告しています。

　手術を受けた患者の５～５０％は症状がまったく変わらないか、あるいはさらに悪化することが判明しています。
 

　椎間板ヘルニアの手術成績は短期的に見れば良好だが長期的に見れば保存療法とほとんど変わりがなく、心理社会的因子の影響を強く受けていることが確認された。
 

　椎間板ヘルニアの手術成績は長期的にみれば保存療法と変わらないことを第一級のエビデンスが証明しているのです。「椎間板ヘルニア＝手術」という思い込みを頭の中から消去しましょう。

　長期成績では自然治癒力を上回らない。手術しても100％の改善はない。　
 

　椎間板ヘルニアの手術直後の症状の軽減効果はあり、短期成績は良好です。
　しかし、椎間板ヘルニアの手術をしたグループと手術をしなかったグループで、２年後の回復度に改善に差がありませんので、長期成績では自然治癒力を上回れません。

　オランダの研究では、手術の優位性は１年未満だったという報告もあります。

　また、そもそも手術をしたら必ず良くなるものでもないです。

　要は、麻痺がなく、痛みや痺れならば、適切な管理で手術をしなくても回復するので、医学的には必要ないということです。患者さんの考えや状況によって選択されるものです。

　手術以外の要因で改善した可能性が大きい。

一時的に椎間板ヘルニアの手術によって改善したと感じていても、それ自体が勘違いのことがあります。

 「手術という大がかりな治療を受けた・名医に執刀してもらった・最新の治療法を試した満足感、プラシーボ効果、手術前後の管理された生活や治療、リハビリ・・等です。」　

　生活習慣や信念・態度を変える機会を逃してしまう

　そもそもの腰椎椎間板ヘルニアの発症や症状が軽減しない、長引き慢性化する要因に、その方の生活習慣、治療への取り組み方・態度・信念が影響しています。

　このことを知らなかったり、受け入れられていない状態で、痛みを取りたいと藁をも掴む思いで手術だけして表面上の痛みやしびれだけ取っても、生活習慣を変えようとか、治療への取り組み方・態度・信念を変えようとはならないので、再発してしまい一時的な成果になってしまいます。

 　むしろ痛みや痺れが軽減することで、ご自身の身体を労わることを忘れてしまったり、労わり方を学べないといことになります。

　心理・社会的因子の影響で改善していかない場合が多い

「忙しさを理由に治療を受けられない」「周りに迷惑をかけられないと仕事で無理を続ける」などで改善する環境を整えられずに椎間板ヘルニアを悪化・慢性化させてしまったような場合。

　”手術が必要という大義名分”があることで、入院をして時間を確保できたり、無理を避けることが出来るようになります。また術後も、周囲が気遣ってくれるようになり、、治療（リハビリ）や生活習慣の見直しをしやすくなり、改善に進むケースがあります。

　これは手術が良い方に作用しているのかもしれません。このような場合、手術という大事にならないと「休んではならない」「休めない」「休みたいと言い出せない」という心理面や社会面の影響を感じます。

　手術をすることになれば入院することになり、結局は周囲にある程度の迷惑や負担をかけることになるので、大局的に見れば、症状が悪化したり、長引く前に、早期に環境を整えて手術をせずに改善した方が良いように思います。

　最初の手術が最後のチャンス

　再手術の改善率は45％（悪化20％）、３回目では改善25％（悪化25％）、4回目では改善15％（悪化45％）。

　手術はしても１回までにしておいた方が良さそうです。

　手術を繰り返すたびにさらに悪化するため、椎間板切除術の適応に少しでも疑わしい点があれば手術を行なうべきではないと考えます。

　初回の手術の有効性はだいたい70％ほどで、その治療成績の内訳も（優・良・可）に分かれます。多くの方が期待する”すっかりよい”状態まで回復する確率はそう高くはないです。

　
　手術を３回受けた方にお会いしことがあります。結果を聞くと、１回目は良く効いて、２回目はまぁまぁ効いて、３回目は全く良くならなかったということでした。

　上記のエビデンスを知っている私は、その手術結果を当然の結果だと思いましたが、その方は、３回目の手術は医師が失敗したに違いないと愚痴や文句をこぼされていました。

　その方の主観的事実では１・２回目の成績が良かったので手術は効くもので、効かなかったのは医師に原因があるように見えるのでしょう。

　そもそも１回目の手術を受ける前から、このエビデンスを知っていたら選択・行動・結果が違っていたのではないでしょうか。客観的事実を踏まえた上で手術を検討して下さい。