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ひまわり接骨院

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膝痛患者さん向け診療ガイドライン

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公開日：2025/10/21
更新日：2025/11/08

　膝の痛みは多くの人が経験する一般的な症状です。このガイドでは、最新の医学的エビデンスに基づいて、膝の痛みの診断、治療選択肢など一連の治療の流れについて、患者さんにとって理解しやすい形で説明します。

膝痛治療の基本原則

　膝痛に対する一次医療の核心的治療は、まず患者中心の教育、運動療法、体重管理、自己管理支援から開始します。これらの保存的治療が第一選択であり、必要に応じて段階的に薬物療法や標的を絞った補助療法へ移行していきます。

　国際的なガイドラインは保存的治療を第一選択とする点で一致していますが、薬物療法や注射療法の選択については一部差異があります。保存的治療が失敗した場合や危険信号が現れた場合は、適切なタイミングで専門医の診察を指示することが重要です。

　本ガイドでは、エビデンスに基づいた段階的アプローチにより、膝痛を管理できるよう支援します。

重要なポイント

保存的治療が第一選択
段階的なアプローチ
患者中心の治療計画
適切なタイミングでの専門医紹介

段階的治療の手順

　かかりつけ医における膝痛管理は、診断から開始し、中核となる非外科的治療を提供した後、反応とリスク因子に応じて治療を段階的に強化する、患者中心のアプローチに従います。以下のステップは、現代のガイドラインやレビューに基づいた実践的な治療の手順です。

初期評価

　詳細な病歴聴取を実施し、発症時期、機序、疼痛の性質を確認します。危険徴候をスクリーニングし、標的を絞った膝関節検査を行います。危険徴候や不確実性がある場合のみ画像検査を指示します。

全ての患者さんに行われる中核的一次治療

　全患者に教育と自己管理指導を提供し、指導下または自宅での運動プログラム(筋力強化+有酸素運動)を処方します。適応があれば減量を助言します。これらは治療の基盤となります。

対象を絞った対症療法

　局所の痛みには外用NSAIDsを追加します。個別リスク評価に基づく短期経口NSAIDsの検討、補助的バイオメカニカルサポート(杖、装具、オーソシス)または理学療法を段階的に導入します。

補助的処置

　持続症状に対して短期緩和のため関節内コルチコステロイド、または地域ガイドラインで推奨される場合はヒアルロン酸を検討します。生体材料療法は慎重使用が必要です。

専門医紹介と手術

　最適化された保存的治療が失敗した場合、機能が著しく制限されている場合、疼痛が難治性である場合、または画像検査で末期疾患が確認され患者が手術を希望する場合、整形外科へ紹介します。

疾患特異的な治療アプローチ

膝蓋大腿痛

　膝蓋大腿痛（膝のお皿の部分や周りに痛みを感じる状態）の管理では、股関節・膝関節の強化運動を重視します。補助療法としてテーピングや装具の使用が効果的です。段階的な運動負荷の増加により、膝蓋骨の動きを改善し、疼痛を軽減することができます。

　患者教育では、正しい動作パターンの習得と、日常生活における膝への負担軽減方法を指導することが重要です。

変性性半月板損傷

　変性性半月板損傷（膝の中にある「半月板」というクッションのような軟骨が、年を重ねたり使いすぎたりすることで傷ついてしまった状態）では、保存療法(4~6週間)を第一選択とします。多くの症例で運動療法により改善が期待できます。

　手術は急性転位型(例:バケットハンドル型)損傷に限り適用します。機械的ロックを伴わない変性性損傷に対する関節鏡手術は、通常必要ありません。適切な症例選択が治療成功の鍵となります。

国際ガイドラインの合意と相違点

　膝痛管理に関する国際的なガイドラインは、中核的な非外科的ケアについてはほぼ一致していますが、特定の薬物療法や注射療法の推奨については相違があります。以下の表は、代表的なガイドライン策定機関間の共通見解と顕著な相違点をまとめたものです。

組織	推奨事項	顕著な差異と注意点
国際変形性関節症学会	教育、運動、体重管理、第一選択として局所NSAIDs	グルコサミン/コンドロイチンの使用に慎重、補助療法の一部について注意喚起
欧州骨粗鬆症学会	教育、計画された体系的な運動、減量、基礎療法としての医薬品グレードグルコサミン/コンドロイチンの支持	結晶性グルコサミン硫酸塩)を推奨するが、他学会は異論
英国国立医療技術評価機構アメリカリウマチ学会	非薬物療法、選択的画像診断、共有意思決定	サプリメント及び特定薬剤選択において欧州骨粗鬆症学会と一部相違
米国退役軍人省国防総省	診断、自己管理、理学療法、慎重な薬物療法	実施可能なアルゴリズムと段階的推奨を強調
香港整形外科学会	教育、陸上/水中運動、自己管理、減量、外用/経口NSAIDs推奨	外側楔形インソールを非推奨、地域で実用的な治療法を強調

ガイドライン間のコンセンサス

　高品質ガイドラインの大半が教育・運動・体重管理を中核的一次治療と評価しています。

主な相違点

　グルコサミン/コンドロイチン及び一部注射療法で推奨が異なります。ガイドライン品質と編集的文脈が不一致の一部を説明しています。

実施の重点

　最近のガイドライン統合と国家声明は、共有意思決定と患者の併存疾患・嗜好に合わせた個別化を強調しています。

患者教育と自己管理支援

　一次医療における成功した実施では、構造化された患者中心の教育に加え、共有意思決定を用いて提供される支援付き運動と行動変容を優先します。試験および実施研究は、教育と監督付き運動、遵守支援、システムレベルの実施を組み合わせることで、導入率と患者アウトカムが向上することを示しています。

教育

　診断(変形性関節症や膝蓋大腿関節痛の意味)、現実的な目標、運動の利点と期待、疼痛管理戦略、緊急ケアを求めるタイミングを説明します。

運動処方原則

　FITT(頻度、強度、時間、種類)を活用し、下肢強化(大腿四頭筋+股関節)に焦点を当て、漸進的負荷増加を行い、維持のため一般身体活動へ移行します。

行動支援と認知行動療法

　目標設定、障壁問題解決、自己効力感コーチング、必要に応じた睡眠/心理社会的スクリーニングを組み込みます。

構造化されたプログラムとケアモデル

　構造化されたプログラムは、かかりつけ医向けのテンプレート介入を提供し、中核的治療の提供改善を示しています。

　実践における導入では、簡潔な文書資料の使用、計画的な理学療法紹介、遵守状況モニタリングのためのフォローアップ、地域運動プログラム/自己管理リソースへの患者連携を実施します。双方向支援、医療従事者教育、患者参加を含む導入戦略はガイドライン採用率を向上させます。

診断手順と臨床評価

　一次医療診断は重点的な問診と身体検査に依存します。画像検査は選択的に実施し、危険徴候や診断不確実性のある症例に限定します。緊急状態のスクリーニングはルーチン化が必須です。

病歴聴取

　年齢、活動関連疼痛、朝のこわばり持続時間、外傷歴を確認します。

身体検査

　関節線圧痛、可動域、関節液貯留、膝蓋骨刺激、マクマレーテストを実施します。

画像検査

　危険徴候や診断不確実性がある場合のみ実施します。

主要な診断手がかり

膝変形性関節症:45歳以上の患者において、活動関連性膝痛と30分未満の朝のこわばりを伴う場合、感度は極めて高い
膝蓋大腿関節痛:しゃがみ動作時の膝前面痛の感度が極めて高い
半月板損傷:マクマレーテストと関節線圧痛は診断に有用だが、感度・特異度は完全ではない

画像検査の適応

単純X線撮影:変形性関節症が疑われる場合、または画像所見が治療方針を変更する場合に限定
超音波検査:関節液貯留の評価および必要時の穿刺/注射のガイドに使用
MRI:手術検討時または診断不明確な内側損傷疑いで実施

危険徴候と緊急対応

　膝痛の診療において、重篤な病態を見逃さないことが極めて重要です。以下の危険徴候が認められた場合は、速やかに適切な対応を行う必要があります。

感染症の徴候

　発熱、激しい持続性疼痛、全身症状を伴う化膿性関節炎の疑い → 緊急紹介が必要

外傷後の急性病変

　急性骨折、神経血管障害の可能性 → 速やかな画像検査と専門医評価

進行性変形

　急速進行性の変形や機能障害 → 悪性腫瘍などの除外が必要

ロッキング

　膝関節の真の機械的ロックまたは半月板断片転位疑い → 緊急整形外科評価

かかりつけ医での実践チェックリスト

赤旗症状存在時 → 緊急紹介を行います
機械的膝関節ロックまたは半月板断片転位疑い時 → 緊急整形外科評価を依頼します
それ以外 → 保存的治療と選択的画像検査を実施します

保存的治療と外科的治療の比較

　保存的介入は第一選択であり、最も一般的な膝痛の病因に対して有効です。手術は適切に選択された患者に対して有効ですが、最適化された保存的治療後に実施すべきです。紹介判断は、症状の重症度、機能制限、治療への反応、および患者の希望を総合的に考慮する必要があります。

変形性膝関節症

　高品質なレビュー及び臨床実践ガイドラインは運動療法、体重管理、教育を第一選択として推奨します。人工関節置換術は末期疾患に有効ですが、最適化された保存的治療後も症状が残存する患者に限定されます。

半月板損傷

　変性性半月板損傷は運動療法で改善することが多く、関節鏡手術は通常不要です。機械的ロックを伴う急性転位損傷(バケットハンドル型)は手術が必要な適応例となります。

専門医を受診するタイミング

　以下のチェックリストを使用して、適切なタイミングで整形外科または専門医を受診しましょう。

保存療法の失敗

　核心的治療(運動療法+減量+適切な薬物療法および理学療法)を十分試行した後も持続する障害を伴う疼痛/機能障害がある場合

機械的指標

　真の機械的ロックまたは大きな転位した半月板断片、急性靭帯損傷後の明らかな不安定性、または骨切り術で改善可能な症状を伴う不整列がある場合

機能障害を伴う重度の放射線学的病変

　保守的治療の最適化にもかかわらず末期段階の関節腔狭窄と重篤な症状が存在し、患者が外科的選択肢を希望する場合

レッドフラグまたは急性重篤病変

　感染、骨折、腫瘍、神経血管障害 → 緊急紹介が必要です

共同意思決定と専門医に紹介してもらう時

　患者中心の膝痛管理には、医療者から治療選択肢に関する十分な情報提供を受けることと、患者さんの価値観や希望を医療者に伝えることが不可欠です。医療者選びでは、十分な情報提供があるのか？ご自身の価値観と希望を尊重してくれるのか？が重要で、共同意思決定には不可欠です。多くのガイドライン委員会は、境界例に対して共同意思決定の枠組みと地域の多職種間協議を推奨しています。

専門医への紹介してもらう場合

　紹介状や電子紹介では、実施した保存的治療の内容と期間を明確に記載されていることが重要です。以下のような表現が推奨されます:

「X週間の指導下運動療法、減量試行、外用/経口NSAIDs試験、理学療法を試みたが機能的改善が認められず、日常生活動作を制限する持続的疼痛が存在します。患者は手術選択肢の検討を希望しています。」

　このような記載は、かかりつけ医での治療手順の段階的モデルと整合し、専門医が適切な治療判断を行うための重要な情報を提供します。

共同意思決定で議論すべき要素

治療選択肢のリスクとベネフィット
患者の併存疾患と全身状態
リハビリテーションの期待値と期間
患者の生活スタイルと希望
保存的治療の継続可能性
手術のタイミングと待機期間

まとめ:効果的な膝痛管理のために

　膝痛のかかりつけ医での管理は、エビデンスに基づいた段階的アプローチ、患者教育と自己管理支援、適切なタイミングでの専門医紹介の3つの柱によって成り立っています。本ガイドで提示した治療の手順と実践的なチェックリストを活用することで、かかりつけ医で自信を持って膝痛を管理し、最良の治療結果を達成することができます。

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本報告書は2025年10月時点の最新エビデンスに基づいて作成されました。治療方針の決定には必ず最新のガイドラインと個々の患者状況を考慮してください。