薬の効果：慢性坐骨神経痛

　第一選択薬が効かない場合、以下の薬剤が検討されます。

• トラマドール: 第一選択薬が失敗した際の経口鎮痛薬として推奨されています。ただし、耐性、依存性、長期使用の安全性には注意が必要であり、慎重なモニタリングが求められます。

• リドカインパッチ（外用剤）: 局所的な末梢神経障害性疼痛に対して、第二選択肢として提案されています。全身性の副作用が少なく、忍容性が高いのが特徴です。

• 高濃度カプサイシンパッチ (8%): 末梢神経障害性疼痛に対する第二選択の局所療法として弱い推奨がなされています。50%の除痛に対するNNTは約10.6と報告されています。

　単剤で効果が不十分な場合、異なるクラスの第一選択薬を組み合わせる方法があります。

• 組み合わせの例: 三環系抗うつ薬（TCA）とガバペンチノイドの併用などは、相加的な利益をもたらすというエビデンスがあり、欧州のガイドライン等でも支持されています。

　第一・第二選択薬でも効果がない難治性のケースでは、以下の選択肢が検討されますが、リスクとベネフィットの慎重な評価が必要です。

• 強オピオイド: 他の手段がすべて失敗した場合の最終的な選択肢（第三選択）として位置づけられています。依存、耐性、副作用のリスクがあるため、厳格な患者選択とモニタリングの下で使用されます。

• ボツリヌス毒素A: 一部のガイドラインで末梢神経障害性疼痛の第三選択肢として検討されていますが、坐骨神経痛（神経根症状）への適用についてはエビデンスが限られています。

　薬物療法が不十分な場合、専門医による以下の処置が検討されます。

• 硬膜外ステロイド注射: 持続的な症状がある場合に検討されます。

• 手術（神経除圧術など）: 症状が改善しない、あるいは進行性の麻痺（神経欠損）がある場合に選択肢となります。

　坐骨神経痛の治療効果には個人差が大きく、プラセボ反応も高いため、個々の患者の痛みのタイプや安全性、患者の好みに合わせて治療を個別化し、定期的に再評価を行うことが推奨されています。また、必要に応じて非薬物療法との併用も検討すべきです。

　ガイドライン等で言及されている主な外用薬は以下の通りです。

• リドカインパッチ: 局所的な末梢神経障害性疼痛に対して、第二選択肢として提案されています。

• 高濃度カプサイシンパッチ (8%): 同じく第二選択の局所療法として弱い推奨がなされています。

• メリット（忍容性の高さ）: 飲み薬（全身投与薬）と比較して副作用が少なく、安全性が高いのが大きな特徴です。全身性の副作用はまれで、主な副作用は貼った場所の局部的な反応に限られます。

• デメリット（限定的な適用）: これらの外用薬は、坐骨神経痛のような「神経根」に起因する痛みよりも、より表面に近い**「局所的な末梢神経障害性疼痛」**に対して推奨される傾向があります。そのため、坐骨神経痛そのものへの適用については、推奨の強さが限定的（弱い推奨）となっています。

　日本でよく使われる**NSAIDs（非ステロイド性抗炎症薬）**を含む湿布や塗り薬については、坐骨神経痛（神経根症状）に対する有効性のエビデンスが一貫していません。ガイドラインによって、推奨しているものもあれば、推奨していないものもあり、コンセンサス（合意）が得られていないのが現状です。

　湿布や外用薬は、「飲み薬の副作用が心配な場合」や「第一選択薬で効果が不十分な場合」です。

　リドカインやカプサイシンなどの外用薬は、飲み薬に比べて全身への影響（全身性の副作用）が非常に少ないのが特徴です。そのため、内服薬と併用しても副作用が重なりにくく、忍容性が高い（体が受け入れやすい）というメリットがあります。

　一つの薬剤で十分な効果が得られない場合、異なる種類の薬剤を組み合わせる**「併用療法」**がガイドライン等でも検討されています。

• 例えば、第一選択の飲み薬（三環系抗うつ薬とガバペンチノイドなど）を組み合わせることで、**相加的な利益（効果の上乗せ）**が得られるというエビデンスがあります。

• 外用薬についても、第一選択の飲み薬で効果が不十分な場合や、副作用で飲み薬を増やせない場合の第二選択肢として位置づけられており、併用されることがあります。

• 薬剤の種類: 坐骨神経痛（神経障害性疼痛）に対してエビデンスがある外用薬は、主にリドカインパッチや高濃度カプサイシンパッチです。一般的な消炎鎮痛剤（NSAIDs）の湿布については、坐骨神経痛への効果に関する合意がまだ得られていません。

• 個別化された選択: 治療は患者さんの痛みのタイプや安全性のプロファイルに合わせて「個別化」されるべきだとされています。

　単一の薬剤（単剤療法）では十分な効果が得られない場合、異なる種類の第一選択薬を組み合わせる**「併用療法（Combination therapy）」**が検討されます。

• 具体的な組み合わせ: 例えば、三環系抗うつ薬（TCA）とガバペンチノイドを組み合わせることで、**相加的な利益（効果の上乗せ）**が得られるというエビデンスがあります。

• ガイドラインの推奨: 国際的なガイドライン（EFNSやNeuPSIG）においても、単剤で不十分な場合にはこのような併用が支持されています。

　坐骨神経痛などの神経障害性疼痛に対する薬剤の全体的な効果は、**単剤では「中程度（modest）」**にとどまることが多いためです。

• 一つの薬の量を増やしすぎると副作用のリスクが高まりますが、異なる作用機序の薬を組み合わせることで、副作用を抑えつつ鎮痛効果を最大化できる可能性があります。

• そのため、ガイドラインでは患者さん個々の痛みのタイプや安全性に合わせて、治療を**個別化（個別調整）**することが推奨されています。

　飲み薬（全身投与薬）に外用薬（湿布や塗り薬）を併用することも有効な戦略です。

• リドカインパッチやカプサイシンパッチなどの外用薬は、飲み薬と比較して全身性の副作用が非常に少なく、忍容性が高いのが特徴です。

• 飲み薬の効果が不十分な場合や、副作用のために飲み薬の増量が難しい場合に、第二選択肢としてこれらの局所療法を「上乗せ」することが検討されます。

　第一選択薬やその併用でも効果がない（難治性）の場合は、さらに以下のステップが検討されます。

• 第二選択薬の追加: トラマドールなどの弱オピオイドの追加。

• 第三選択薬への移行: 慎重なリスク評価の上での強オピオイドの使用。

　多くの第一選択薬や第二選択薬に共通する副作用であり、併用によってその程度が強まる可能性があります。

• ガバペンチノイド（プレガバリン、ガバペンチン）: 頻繁に見られる副作用として**眠気（傾眠）やふらつき（めまい）**が挙げられます。

• SNRI（デュロキセチンなど）: 副作用として眠気が含まれます。

• トラマドール・オピオイド: これらも眠気を引き起こす可能性があります。

• 注意点: 複数の薬剤を組み合わせる際は、これらの症状が強く出やすいため、**「少量から開始して徐々に増量する（漸増）」**という原則が推奨されています。

　セロトニン系に作用する薬剤を併用する場合、稀ですが深刻な相互作用に注意が必要です。

• SNRI（デュロキセチン）: 他のセロトニン系薬剤との相互作用に注意が必要です。

• トラマドール: トラマドールもセロトニンに影響を与えるため、SNRIや三環系抗うつ薬（TCA）と併用する際は、セロトニン過剰による症状（不安、震え、発汗など）に注意を払う必要があります。

　三環系抗うつ薬（TCA）を併用に取り入れる場合に特に注意が必要です。

• 三環系抗うつ薬（アミトリプチリンなど）: 抗コリン作用（口渇、便秘、尿閉など）や、心伝導リスク（心臓の電気信号への影響）があります。

• SNRI: 血圧への影響が報告されています。

• 注意点: 高齢者や心疾患のある患者がこれらの薬を併用する場合、心電図検査などの慎重なモニタリングが検討されるべきです。

　第二・第三選択薬としてトラマドールや強オピオイドを内服薬と併用する場合の特有のリスクです。

• トラマドール・強オピオイド: 長期使用による依存性、耐性、および関連する有害事象のリスクがあるため、他の薬剤で効果不十分な場合に限り、厳格なモニタリングの下で使用されます。

　外用薬（湿布や塗り薬）と飲み薬を併用する場合、全身性の副作用は抑えられますが、貼付部位の反応に注意が必要です。

• リドカイン・カプサイシンパッチ: 飲み薬との併用において全身性の副作用はまれですが、貼付部位の局部的な反応が起こる可能性があります。

　ガバペンチノイドは、ふらつきや眠気といった副作用が出やすく、治療の中断につながりやすいため、特に慎重な増量が重要視されています。

• 開始時: 最初から目標量（維持量）を服用するのではなく、副作用が出ない程度の少量から開始します。

• 目標とする投与量（一例）: 臨床試験等で示されているターゲットの範囲は以下の通りです。

    ◦ プレガバリン: 1日150〜300mgを2回に分けて服用。

    ◦ ガバペンチン: 1日400〜800mgを3回に分けて服用。

• 進め方: 数日から数週間かけて、痛みの軽減具合と副作用（ふらつき、眠気）の有無を確認しながら、段階的にこれらの目標量まで増やしていきます。

• 個別化（Individualization）: すべての患者に同じペースで増量するのではなく、患者一人ひとりの痛みのタイプや安全性、合併症に合わせて調整することが推奨されています。

• 定期的再評価: 薬を増やすたびに、「痛みは十分に改善しているか」「副作用で日常生活に支障が出ていないか」を再評価し、その後の増量ペースを判断します。

• 副作用への対応: 副作用が強く出た場合は、増量を一時停止したり、一段階前の投与量に戻したりするなどして、体が薬に慣れるのを待つ場合もあります。

• 治療の継続: ガバペンチノイドなどは、副作用によって早期に服用を止めてしまう患者が多いため、ゆっくり増量することで治療の中断を防ぐ目的があります。

• ベネフィットの最大化: 坐骨神経痛に対する薬物療法の効果は一般的に中程度（modest）であり、副作用とのバランスを取りながらその患者にとっての最適量を見つける必要があります。

　坐骨神経痛（神経障害性疼痛）の治療薬は、副作用を避けるために少量から開始し、徐々に増量（漸増）するのが原則です。そのため、効果を最終的に判断するまでには以下のステップを要します。

• 増量の期間: 例えばプレガバリン（1日150〜300mg）やガバペンチン（1日1200〜2400mg程度）などの**目標とする投与量（ターゲットレンジ）**に達するまで、数日から数週間かけて調整が行われます。

• 耐容性の確認: 薬の量を増やしながら、副作用（眠気やふらつき）が出ないか、あるいは体が慣れるかを確認する期間が必要です。

　ガイドラインでは、薬物療法が適切かどうかを**定期的に「再評価（reassessment）」**することが一貫して推奨されています。

• 目標量に達した段階で、痛みが十分に軽減されているか、副作用とのバランスはどうかを評価します。

• もし第一選択薬を適切な量まで増やしても十分な効果が得られない（難治性）と判断された場合に、初めて第二選択薬や併用療法への移行が検討されます。

　効果の判断に時間がかかる、あるいは慎重さが求められる理由として、以下の点が挙げられています。

• 中程度の効果: これらの薬の全体的な効果は「中程度（modest）」であり、劇的にすぐ効くわけではない場合があります。

• 高いプラセボ反応: 神経障害性疼痛の治療ではプラセボ反応（心理的な要因などによる改善）も大きいため、真の薬効を見極めるには一定の観察期間が必要です。