腰部脊柱管狭窄症とは？

　主に脊椎の慢性的な退行変性によって起こります。

• 構造的な変化: 椎間板の高さの減少、椎間関節の変性、黄色靭帯の肥厚、および骨棘（骨のトゲ）の形成などが組み合わさり、神経の通り道が狭くなります。

• 動的な圧迫: 腰を反らす（伸展）と脊柱管がさらに狭くなるため症状が悪化し、逆に腰を曲げる（屈曲）とスペースが広がり症状が改善するという「姿勢依存性」の特徴があります。

　最も特徴的な症状は神経性間欠跛行です。

• 歩行時の症状: 立ったり歩いたりしていると、足に痛み、重だるさ、しびれ、脱力感が生じます。

• 休息による緩和: これらの症状は、座ったり前屈みの姿勢をとったりすることで和らぎます。

• その他の症状: 腰痛を伴うこともありますが、必須ではありません。重症の場合、排尿・排便障害や進行性の筋力低下が現れることがあり、これらは緊急の対応が必要です。

• 加齢: 最も強力なリスク要因であり、画像上の狭窄は高齢者に多く見られます。

• その他の要因: 肥満、過去の脊椎損傷や手術、喫煙、脊椎すべり症、先天的に脊柱管が狭いことなどが挙げられます。

　腰部脊柱管狭窄症の主な原因は、**腰椎の慢性的な退行変性（加齢に伴う変化）**です。具体的には、以下のような構造的な変化が組み合わさって脊柱管が狭くなります。

• 椎間板の変化: 椎間板の高さの減少（虚脱）や消失が、変性を引き起こす要因となります。

• 椎間関節の変形: 椎間関節の変形性関節症や肥大（関節症）が起こります。

• 靭帯の肥厚: 黄色靭帯（ligamentum flavum）の肥厚が神経の通り道を圧迫します。

• 骨棘（こつきょく）の形成: 骨のトゲである骨棘が形成され、神経のスペースを減少させます。

 　加齢による変性以外にも、以下のような要因が狭窄を引き起こすことがあります。

• 脊椎すべり症: 骨のズレが不安定性を引き起こしたり、脊柱管を狭めたりします。

• 外傷や過去の手術: 過去の脊椎の怪我や手術が影響することがあります。

• 先天的な要因: 生まれつき脊柱管が狭い場合（先天性脊柱管狭窄）があります。

• その他: 腫瘍などが原因となることもあります。

　この疾患を発症、または悪化させる主なリスク要因は以下の通りです。

• 加齢: 最も強力なリスク因子です。画像診断上の狭窄は高齢者によく見られ、年齢とともに増加します。

• 肥満: 症状を悪化させたり、進行に関与したりする可能性があると報告されています。

• 喫煙: 肥満と同様に、症状の進行や悪化に関連する因子として挙げられています。

• 過去の病歴: 脊椎の損傷歴や過去の脊椎手術があることもリスクとなります。

これらの要因が複合的に関与することで、神経への圧迫が生じ、痛みや歩行困難などの症状が引き起こされます。

最も代表的な症状は神経性間欠跛行です。

• 神経性間欠跛行: 立ったり歩いたりすることで、足の痛み、重だるさ、しびれ、または脱力感が誘発されます。

• 姿勢による変化: これらの症状は、座ったり、腰を前屈（前かがみ）させたりすることで和らぐのが特徴です。そのため、患者は症状を緩和するために前かがみの姿勢（失神姿勢）をとることがよくあります。

• 歩行能力の低下: 歩行可能な距離が短くなることが報告されます。

• 腰痛: 腰痛を伴うこともありますが、診断に必須ではありません。

    医療者による診察では、以下のような所見が確認されます。

• 感覚・運動機能: 感覚の変化、特定の部位の筋力低下（局所的な脱力）、反射の減弱が見られることがあります。

• 歩行と可動域: 歩行の様子（歩容）や、腰椎の可動域が評価されます。

• 姿勢依存性: 臨床評価では、歩行に関連する症状が身体を曲げる（屈曲）ことで改善するかどうかが重要な指標となります。

    以下のような症状が現れた場合は、馬尾症候群などの深刻な状態が疑われ、速やかな医療機関への受診と外科的評価が必要です。

• 膀胱直腸障害: 排尿や排便の機能不全。

• 急速に進行する筋力低下: 足に力が入らなくなる症状が急激に悪化する場合。

• 重度の新規感覚消失: 新たに強い感覚麻痺が現れた場合。

　診断は主にこれらの症状の履歴と身体診察によって行われ、MRIなどの画像検査の結果と臨床症状が一致しているかを確認することで確定されます。

• 教育: 病態を理解し、自己管理の方法を学ぶことが重要です。

• 姿勢の工夫: 腰を前屈（前かがみ）させる姿勢は脊柱管を広げ症状を和らげるため、前傾姿勢を維持したり、歩行の合間に休憩を入れたりすることが推奨されます。

• 補助具の活用: 必要に応じて歩行器などの歩行補助具を使用します。

 • 専門的なプログラム: 理学療法士の指導による、屈曲ベースの運動、体幹の安定化、持久力トレーニングが推奨されます,。

• 具体的な内容: 前屈運動、歩行訓練、体幹や股関節の筋力強化が含まれます,。

• 日常の工夫: 固定式自転車（エルゴメーター）の使用や、短時間で頻回なウォーキングから始め、徐々に時間を延ばしていくことが効果的です。

• 第一選択薬: 症状をコントロールするために、アセトアミノフェンや非ステロイド性抗炎症薬（NSAIDs）が短期間使用されます。

• 神経障害性疼痛薬: 足のしびれや痛みに対し、ガバペンチノイド（プレガバリンなど）やデュロキセチンが検討されることがありますが、LSSに対するエビデンスは限定的です。

• オピオイド: 他の治療で効果がない場合に短期間検討されますが、副作用のリスクがあるため慎重な判断が必要です。

 • 硬膜外ステロイド注射: 神経根の症状（神経根症）に対して、短期間の症状緩和をもたらすことがあります,。

• 椎間関節ブロック: 椎間関節由来の痛みが疑われる場合に、選択的に行われることがあります。

• 体重管理と禁煙: 肥満の解消や禁煙は、症状の悪化を防ぎ、転帰を最適化するために重要です。

• 転倒予防: LSSは転倒のリスクを高めるため、バランス訓練や自宅の環境整備（段差の解消など）も行われます。

保存的治療を3〜6ヶ月継続しても症状が改善しない場合や、日常生活に深刻な制限がある場合は、手術療法の検討のために専門医への紹介が必要となります。

• 短期的な成果: ランダム化比較試験や系統的レビューによると、除圧術（手術）は非手術的治療と比較して、短期的には痛みや機能の改善がより早く、かつより大きくなる傾向があります。

• 長期的な成果: 長期的な視点で見ると、手術療法と保存療法の間の差は小さくなることが報告されています。多くの患者は手術を受けなくても症状が安定、あるいは改善します。

 　保存療法を受けている患者の経過については、観察研究から以下のような予後が示されています。

• 改善: 約3分の1の患者に改善が見られます。

• 安定: 約半数の患者は症状が安定した状態を維持します。

• 悪化: 数年間の経過で症状が悪化するのは10〜20%程度です。 このように、病状の進行は必ずしも避けられないわけではなく、多くの場合は保存的な管理が可能です。

　治療成績を最適化し、良好な予後を維持するためには、以下の要素が重要とされています。

• 生活習慣の改善: 健康的な体重の維持、禁煙、および糖尿病や高血圧の適切な管理が、治療の転帰（結果）を良くするために推奨されます。

• 継続的な運動: 指導を受けた後のホームエクササイズ（ウォーキングや体幹・股関節の強化）の継続が、機能維持に役立ちます。

• 転倒予防: LSSは転倒リスクを高めるため、バランス訓練や自宅環境の整備が重要です。

• 固定術の影響: 脊椎の不安定性がある場合には固定術が検討されますが、除圧術単独と比較して周術期のリスク（出血量や入院期間）やコストが増加する点に注意が必要です。

　総じて、手術は深刻な症状や機能制限がある場合に有効な手段ですが、急激な悪化がない限りは、まずは保存療法で慎重に経過を観察することが一般的なアプローチとなります。