再手術について：慢性腰痛

　画像診断や臨床評価によって、治療可能な構造的原因が特定された場合に再手術が検討されます。主な要因は以下の通りです。

• 再発性椎間板ヘルニア： 同じ部位、あるいは別の部位でヘルニアが再発した場合。

• 脊柱管狭窄症または椎間孔狭窄症： 神経の通り道が狭まり、神経を圧迫している場合。

• 脊椎の不安定性： 骨の固定が不十分であったり、構造的に不安定な状態。

• インプラント（固定具）の不具合： 金属の破損、位置のずれ、または癒合不全（偽関節）。

• 隣接椎間障害： 以前手術した部位の隣の節に問題が生じた場合。

　単に痛みがあるだけでなく、以下の条件を満たすことが推奨されています。

• 明確な病変の特定： 手術によって修正可能な特定の解剖学的・機械的問題（ヘルニア、狭窄、不安定性など）が痛みの原因であると判断されること。

• 保存療法の失敗： リハビリや薬物療法などの保存的治療や、より侵襲の少ない治療が不適切であるか、効果がなかった場合。

• 神経症状の改善目的： 神経の圧迫を緩和し、機能を改善することが目的であること。

　特定の条件下では再手術の成功率が高まる傾向にあります。

• 痛みの部位： 軸性の腰痛（背中の痛み）よりも、根性痛（足の痛み）が主症状である場合の方が、良い結果が得られる予測因子となります。

• 患者の状態： 若年であることや、以前の手術で一度は良好な反応が得られていたことも、ポジティブな予測因子として挙げられています。

　初回の手術と比較して、再手術では痛みが残る確率が高くなることが報告されています。

• 持続的な痛みの増加： イギリスの調査データによると、術後の持続的な痛みの発生率は、初回の手術では19.5%であるのに対し、**再手術では39.5%**と、約2倍に跳ね上がります。

• 長期的な成功率： いくつかの研究では、長期的に十分な痛みの緩和（50%以上の改善）が得られる割合は、患者の約3分の1程度にとどまると報告されています。

• コストの増大： 再手術後2年間のヘルスケアコストは、初回手術よりも高くなる傾向があります。

 　再手術は初回の手術よりも身体への負担が大きく、特定の合併症のリスクが顕著に増加します。

• 手術部位感染： 初回の脊椎固定術と比較して、再手術（修正固定術）では**手術部位感染のリスクが約27倍（オッズ比 27.10）**にまで高まります。

• その他の合併症： 尿路感染症のリスクが約2.15倍、入院期間の長期化のリスクが約1.53倍になるというデータがあります。

• 院内死亡率： 合併症のリスクは高まるものの、院内死亡率自体は低いまま維持されています。

　再手術の結果は、初回の手術時よりも多くの要因に左右されます。

• 痛みの質： 腰そのものの痛み（軸性疼痛）よりも、足の痛み（根性痛）が主症状である場合の方が、再手術による改善が期待しやすいとされています。

• 過去の反応： 以前の手術で一度は良好な反応が得られていたことや、これまでの手術回数が少ないことも、より良い結果を得るための予測因子となります。

• 患者の状態： 若年であること、糖尿病などの持病の管理、禁煙などが、回復の可能性を高める重要な要素です。

　足の痛み（根性痛）の多くは、椎間板ヘルニアや脊柱管狭窄症などによって、特定の神経が物理的に圧迫されていることが原因です。

• 直接的なアプローチ： 手術（除圧術など）によって、その神経への圧迫を物理的に取り除くという明確な目的があります。

• 予測のしやすさ： 圧迫という「機械的な問題」が解消されれば、痛みが改善する可能性が高いため、良好な結果が得られる強力な予測因子となります。

　一方で、腰そのものの痛み（軸性疼痛）は、必ずしも一つの構造的な問題だけで説明できるわけではありません。

• 構造的要因の曖昧さ： 腰痛は複数の要因が絡み合っていることが多く、画像診断で何らかの異常が見つかっても、それが本当に痛みの直接的な原因であるか（手術で修正可能な病変か）を判断するのが難しい場合があります。

• 手術の適応： 資料では、再手術が適切であるのは「明確で外科的に修正可能な病変（再発ヘルニア、局所的な狭窄、不安定性など）」が特定された場合であると強調されています。腰痛のみの場合、このような明確な原因を特定しにくいため、足の痛みに比べて成功率が低くなる傾向にあります。

　統計的にも、**「軸性の腰痛よりも、根性痛（足の痛み）が主症状であること」**は、再手術においてより良い結果を得るための重要な予測因子として挙げられています。逆に、腰痛が主成分である場合は、手術後の痛みの改善が不完全になるリスクが相対的に高いとされています。

　手術の安全性を高め、回復を促進するために、以下の準備が推奨されています。

• 禁煙： 喫煙はリスク要因の一つとして挙げられており、禁煙は安全性と回復の可能性を高めるために不可欠です。

• 持病のコントロール： 糖尿病（特に合併症がある場合）などの内科的疾患を適切に管理しておくことが、再手術の成功に寄与します。

• 飲酒の制限： 過度な飲酒も、長期的な再手術率を高める要因として指摘されています。

 　納得のいく結果を得るために、以下の点について医師から明確な説明を求めるべきです。

• 構造的な原因の特定： 自分の痛みの原因となっている画像上の所見（再発ヘルニア、狭窄、不安定性など）が何であり、なぜその手術が有効なのかを具体的に確認してください。

• 手術以外の選択肢の検討： 低侵襲な治療や、神経調節療法（脊髄刺激療法など）などの非外科的な選択肢が検討されたか、またそれらが自分に適していない理由は何かを話し合うことが重要です。

• 現実的な目標設定： 再手術では痛みが完全に消えないケースもあるため、期待できる改善の程度や、感染症・入院期間の延長といったリスクについて、個別の状況に基づいた説明を求めてください。

　再手術の適応を正確に判断するために、以下のプロセスに積極的に参加することが推奨されます。

• 多角的な評価： 病歴の提供、身体診察に加え、診断的ブロック注射などの検査を通じて、痛みの「真の原因」を特定するプロセスに協力してください。

• 症状の正確な伝達： 特に「足の痛み（根性痛）」が主症状である場合は成功率が高まる傾向にあるため、自分の症状を正確に医師に伝えることが大切です。

• 術後の計画策定： 手術前から、術後の現実的なリハビリテーション計画を医師やスタッフと共に立てておくことが、スムーズな回復につながります。

　再手術では、初回の手術よりも感染症のリスクが大幅に上昇します。

• 手術部位感染： 大規模なデータ分析によると、修正脊椎固定術を受ける患者は、初回の固定術を受ける患者と比較して、**手術部位感染が発生するリスクが27.10倍（オッズ比）**と極めて高くなることが報告されています。

• 尿路感染症： 手術部位以外の感染症についても、尿路感染症のリスクが2.15倍になるとされています。

　手術後の回復プロセスにおいても、初回より負担が大きくなる傾向があります。

• 長期入院： 初回の手術と比較して、入院期間が長期化するリスクは1.53倍になると報告されています。

• ヘルスケアコスト： 入院期間の延長や合併症への対応により、術後2年間のヘルスケアコストも初回手術より高くなる傾向があります。

　身体的な合併症以外にも、期待した効果が得られないリスクも考慮する必要があります。

• 持続的な術後痛： 術後に痛みが残る確率は、初回手術の19.5%に対し、**再手術では39.5%**と約2倍に達します。

• 院内死亡率： 合併症のリスクは高まるものの、院内死亡率自体は低い水準にとどまっています。

　これらのリスクは、患者の全身状態や生活習慣によっても変動します。

• 持病の影響： 合併症を伴う糖尿病やリウマチなどの持病がある場合、再手術が必要になる可能性やリスクが高まります。

• ライフスタイル： 喫煙や過度の飲酒は、合併症のリスクを高め、回復を妨げる要因として挙げられています。

　再手術を検討する前に、あるいは再手術の代わりとして、以下のような保存的・介入的治療が検討されるべきだとされています。

• 保存的療法および介入的アプローチ： 薬物療法や物理療法などの一般的な保存的治療が含まれます。

• 神経調節療法（ニューロモデュレーション）： 痛みのタイプや解剖学的状態に応じて、脊髄刺激療法（SCS）髄内ポンプなどの手法が、再手術の代替案または補助的手段として検討されます。

• 癒着剥離術： 神経の周りの癒着を剥がす処置が選択肢となる場合があります。

• 診断的注射： 痛みの原因を特定するために、ターゲットを絞った注射が行われることがあります。

• 多職種による評価： 医師だけでなく、リハビリ専門職などを含む複数の専門家による包括的な評価を受けることが推奨されます。

 　手術の成功率を高め、合併症のリスクを下げるために、患者自身が取り組むべき**「周術期の最適化」**がいくつか挙げられています。

• 生活習慣の改善：

    ◦ 禁煙： 喫煙はリスクを高める要因であるため、禁煙は回復の可能性を高めるために極めて重要です。

    ◦ 持病のコントロール： 糖尿病やリウマチなどの持病がある場合、それらを適切に管理しておくことが安全な手術につながります。

• 情報収集と理解：

    ◦ 原因の特定： 画像上の異常がどのように痛みを引き起こしているのか、手術がその部位をどう改善するのかについて、明確な説明を求めてください。

    ◦ 過去の記録の確認： 必要に応じて、過去の手術記録や画像を医師と一緒に見直し、今回の計画に反映させることが可能です。

• 現実的な計画と目標設定：

    ◦ 期待値の調整： 再手術では痛みが完全に消失しない可能性もあるため、**個別の改善確率とリスク（感染症など）**を正しく理解しておく必要があります。

    ◦ リハビリ計画： 手術後のスムーズな回復に向けて、術前から現実的なリハビリテーション計画を立てておくことが推奨されます。